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基本情况

小李，女，年龄：23岁

出生地：四川省内江市

家庭住址：四川省成都市龙泉驿区西河镇

疾病诊断：确诊急性淋巴细胞白血病2年余

南方医科大学珠江医院住院病历号：719527，ID号：4183807

成都中医药大学附属医院住院病历号：786223

主要症状：化疗失败、CAR-T治疗失败、骨髓移植（造血干细胞移植）失败、骨髓全面复发近9个月

诊疗情况

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2年前的2020年9月，小李开始觉得十分疲倦乏力，脸色、口唇、四肢皮肤看起来苍白没有血色，就是那种身体状态很不好的样子，随后去了成都市龙泉驿区第一人民医院看病，检查到白细胞升高到20个单位（正常值 10个单位）、血小板明显减少，还有重度贫血需要接受输血抢救治疗。由于严重贫血，医生说病情很严重要到上级医院诊治，于是一家人于9月中旬来到四川省人民医院，当时白细胞还是高有18.12个单位、血小板很低只有20个单位属于重度减少、血色素很低只有71个单位属于中度贫血，检查血液、骨髓都发现了分别为66%、93%的白血病肿瘤细胞，一系列全套检查、专科检查以后，确诊为急性淋巴细胞白血病（简称急淋，分类Common-B型）。同时还发现有预后不良的WT1基因突变，对小李今后的治疗和生存都有不小的影响。

随后按照治疗急淋的CVDLP方案进行初次化疗（伊达比星20毫克＋异环磷酰胺4克＋长春地辛4毫克+氢化泼尼松40毫克＋培门冬酶5毫升)，这是治疗急淋统一、标准的化疗方案，各地区血液科均按此方案执行没什么不同。

CVDLP（一个字母代表一种药品）治疗急淋，是每周一次静脉给药、连续四周共四次静脉给药构成一个疗程，四次静脉化疗药之后的其它时间就是连续的口服激素，没有什么秘密与含金量，中医医院也同样可以应用而且多一项中药治疗。所以对于急淋牟治疗中医院也同样依据了医学指南予以照搬照抄、参照执行的方式，这也国内的西医医院采取把国外的医学指南照搬照生物学、参照执行的模式是一样的，反正都是你抄我、我抄你都与国际标准相同。因为国内的西医是没有国人独立自主的诊疗用药方案，都是照抄老外制定的诊疗方案，所以总的来说化疗方案的选择不复杂没有技术含量，无论西医医院还是中医医院都是国际标准化疗方案，广大患者没必要担心在、到中医医院的化疗方案与所有西医医院的化疗方案不同而是完全相同的国外、国内一致的方案。

当西医的疾病诊断不明确时，西医的用药和方案的制定就会遇到困难和颈瓶，医生会以不确定、没有问题、观察等待来告知患者。只要当疾病确诊以后就没有啥技术难点，也不存在治疗的争议了，都是书本上、国外医学指南上固定的治疗方案和用药。无论欧美、日本还是别的国家，无论北京、上海、广州还是别的城市，无论华西医院、省医院还是别的医院，无论西医医院还是中医医院，只要按照急淋的诊断就有相应的用药而且几十年不变 ，比如治疗急淋的CVDLP方案和之后采取的Hyper-CVAD方案都是几十年不变的治疗方案不存在创新、差异的应用问题，不象中医治疗那样个体化很强而中药的处方又千人千方（一千个中医大夫有一千个不同的中药处方）。西药的方案在实际应用中，也要根据身体状况、用药反应、耐受情况、血细胞情况、恢复情况，进行药物的相应调整，包括用药、剂量、疗程、疗程等方面。在我科治疗的患者，除了上面提到的标准化西药化疗方案以外，还要在化疗的同时联合而不是单独在化疗之后才给予中医药治疗，这也正是我科作为省中医医院与其它单纯西医医院治疗血液肿瘤最大的区别与亮点。

当第一疗程只完成一半、即只完成了2020年9月18号、9月25两周的两次静脉给药后，接下来本该按计划作第三周（10月1号）、第四周化疗（10月8号），但是因为排床紧张而迟迟没能排床入院，在院外等了一个多月后的11月11号才入院治疗。由于等待时间太长，虽然没有结束一个疗程，医生也给小李作了骨髓检查结果（涂片+流式），结果的确情况不妙，骨髓中的白血病细胞还有10.8%，而高于5%就属于骨髓没有缓解、治疗效果欠佳，可能与迟迟未能入院有一定关系，治疗预期当然也没有达到。

因前期疗效不佳，医生调整了化疗方案为Hyper-CVAD-B方案（甲氨碟呤+阿糖孢苷），是急淋治疗的另一套标准方案。11月27号检查骨髓发现病情没有改观，白血病细胞不降反升，从之前10.8%升到了29%，说明病情恶化了。医生认为是小李对化疗不敏感而疗效不好，建议她做针对B细胞血液肿瘤的CAR -T细胞治疗，而小李的急淋属于治疗范围便给予了推荐，但是这种治疗的费用很高，治疗效果似乎有被商业化宣传推荐过度的感觉，实际上它在国际上并不是十分的成熟，失败的可能性还是很大的，因为它并非治疗急淋、B细胞血液肿瘤的最终方法，而是既便做了CAR-T细胞治疗以后，仍然要进行后续的造血干细胞的移植，这一切的治疗处理都预示着需要巨大的医疗开支，而且小李一家是在广州治疗，在医保的报销比例上其实是不利的。但是对于患者及家属而言，只要有一线希望，就要冒险、就要去赌，是通常身患者重大疾病、疑难重病家属的普遍想法，但事实上，能够治疗、多大概率能够治愈，并把治疗的费用花在意义的治疗刀刃上，从而发挥重要的作用，有时患者的理解与医生的意思还不完全是一回事。

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经医生推荐后，小李一家人来到武汉同济医院光谷院区准备做CAR -T治疗，但是到后发现该医院属新开张医院，病源非常很少，与想象中高大上的三甲医院差别很大，就觉得介绍人推荐的这家医院不大靠谱便离开了。正好一位远房亲戚也是医生在广州工作，推荐他们来到南方医科大学珠江医院，还是准备做CAR -T细胞治疗。

2020年11月11号入院珠江医院，血色素只有84个单位属于中度贫血，血小板只有27个单位属于重度减少，骨髓检查流式细胞学明确了白血病肿瘤细胞还是复发状态，于是做了2次中枢神经系统白血病的预防性治疗（腰穿＋稍注）后，继续给予了抗细菌+抗真菌治疗。并于11月13日给予了和四川省人民医院相同的针对急淋的国际标准化的Hyper-CVAD-B方案化疗（甲氨碟呤1.4克+阿糖胞苷5克），11月27号检查骨髓中没有白血病细胞，于是在刚化疗结束白血病细胞最少的那个节骨眼儿，于2020年12月16号很快做了CAR-T细胞治疗，主要是担心再拖延骨髓中的白血病细胞会再涨起来就失去了做CAR -T细胞治疗的机会。

CAR -T细胞治疗是完成了，刚结束治疗时情况还是不错的，医生稍作观察没有危险后，小李就于2021年1月出院回到四川。当时医生要求出院后每周检查血常规、每个月检查骨髓了解治疗情况。2021年2月、2021年4月的两次骨髓检查均是正常的，说明病情控制得很好。随后医生告诉家属疗效不错可以不用吃药了，并建议后续需准备30~50万元做造血干细胞移植，因为CAR-T细胞治疗并非终极的急淋的治疗方法，后期不排除会疾病复发，当时只是暂时的缓解与病情稳定。

事实上，CAR -T细胞治疗的费用还是挺高的，它成功的前提是前期免疫体系没有被重创和破坏，否则免疫重建、免疫恢复就容易走入困境，于是会给骨髓的复发带来风险和不确定性，也是患者长期生存的隐患，搞不好人财两空也并非不可能，因为医生也不清楚CAR -T细胞治疗对于不同的患者倒底有多大的实际应用价值与疗效，更不要说远期疗效了，所以建议患者在接受这种疗法的时候一定要慎重，从临床地位、应用价值上仍然处于探索阶段，需要更长时间的评估与观察。然而，当当医生推荐后期继续准备做造血干细胞移植的时候，家人无论从思想上还是经济上都尚未准备充分，表示要先回四川老家凑钱以后再作打算。

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然而，病情的复发来得很快，在2021年7月检查骨髓时就发现急淋复发，骨髓中白血病细胞高达90%，说明白血病全面复发了，价格高昂的CAR-T细胞治疗也失败了，治疗又得从头再来。

为了治病，小李的家人又开始为造血干细胞移植作积极的经济准备，又经过了两次联合化疗以控制、杀灭骨髓中泛滥、复发的白血病细胞，治疗中还发生了严重而致命的急性胰腺炎，好在最后死里逃生活过来了。由于骨髓中仍然有较高的白血病细胞，医生随即给予了两次化疗以后骨髓中的白血病细胞暂时得以控制，于是很快于2021年11月做了造血干细胞移植，供者是小李的亲弟弟（半相合），移植后短暂地平静了几个月相安无事。

但是在2022年3月的定期骨髓检查中，发现白血病细胞又涨起来了，说明造血干细胞移植也失败了，白血病还是继续复发了。此时家里的经济情况已接近枯竭，前后治疗总费用花了接近200万，除了报销的50%左右，自家人也花了100多万。由于刚出现白血病的骨髓复发，但是当时的血色素、血小板还能够稳定在90个单位左右。所以从外观上还看不出来有特别的异常，于是小李就不想在广州想回四川老家，出院时广州医生开了甲氨碟呤口服化疗药。回来后不久，小李跟随另一位白血病病友去了云南，因为他们抱有一线希望在四处打听那里能够治疗她的病，于是打听到在云南玉龙雪山脚下有位“雪山神医”可以开中药治疗白血病。

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2022年5月初次在“雪山神医”处就诊，神医把了脉以后给她吃了一颗所谓的自制的“仙丹”后开了中药后回家吃，不久以后，介绍小李看“雪山神医”的白血病病友先她离世。到了2022年8月9日，差不多吃了雪山神医三个月中药后，因为疲乏、身上出血点增多而在成都市龙泉驿区人民医院检查，发现又是重度贫血、重度血小板减少，白细胞也出现异常减少而发生了重症肺部感染引起的持续高热，住院治疗了九天经抢救才缓了口气，其间输了血、输了血小板。到了9月6号病情加重而转院到成都市另一家医院血液科，疾病诊断是：1、复发难治的急性淋巴细胞白血病（出院时骨髓白血病细胞97%）；2、CAR-T治疗、造血干细胞移植后。

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再后来，家人打听到可以化疗、中药同行的我科中西医结合治疗思路，便于2022年10月来我科住院治疗，当时病情已经很危重，呈持续的高热状态。

入院后做过一次减量的VDLP方案化疗+中药治疗，初期还是比较顺利而平稳的，顺利出完以后不久却发生了一次得症肺部感染，是非常严重的肺部细菌感染+肺部真菌感染。由于免疫功能已经在化疗、CAR -T 细胞治疗、造血干细胞移植中破坏、干扰了人体的免疫体系，所以抗感染治疗、长期生存已面临很大的挑战。

目前，肺部的重症感染已然得到了控制，但是白血病本病仍然需要继续努力。由于近期疫情管控措施的调整，血源的捐献十分困难导致输血紧张，小李的未来治疗之路更加的艰难。

思考与讨论：

1、关于急性白血病的推荐：

急性白血病的常规治疗就是联合化疗，对于高危型的、容易复发型的急性白血病，医生会建议造血干细胞移植作为最后的、可治愈的推荐。在世人眼中、在医疗宣传中，都以造血干细胞移植作为唯一治愈急性白血病的方法与希望，似乎是前期的化疗无法实现长期生存和完全缓解。不得不对造血干细胞移植的权威性与价值提出挑战和质疑，难免没有夸大造血干细胞移植在血液肿瘤治疗中的价值与作用。在造血干细胞移植以前，对于急淋患者还有一条CAR-T细胞治疗的选择，也被国内顶级西医专家广为宣传而备受推荐和关注，难免不会给患者造成这样的虚假认识与错觉：现代医学飞速发展，在化疗的基础上还有先进的CAR -T细胞治疗、造血干细胞移植，那只要能够舍得花钱，那么这三驾马车是能够所向披靡无所不能的，这对于求生欲望很强的患者和家属而言，现代医学这些所谓先进的治疗手段，无疑成了他们心中的救命稻草和唯一治愈希望，于是砸锅卖铁也要把这条医生推荐的路走下去。

2、关于造血干细胞的移植：

世人对于造血干细胞移植的真实价值、实际疗效的真相其实知之甚少，总以为能够走到造血干细胞这一步，依据人们想象中现代医学发展的无所不能，那自然是急性白血病等血液肿瘤就可以治愈了，没有成功的急性白血病都是没有做移植的。事实上，这明显是夸大了造血干细胞的功能作用，它的成功与否受很多因素的影响而因此，失败的案例非常多，很多移植失败了大家就认了、就不提了而自认倒霉，但是不实的宣传、高昂的医疗费用、不透明的治疗效果，使得过度医疗、过度移植成为可能。人们有所不知的是，造血干细胞移植成功与否的评价标准并非患者本身所患的血液肿瘤（白血病、淋巴瘤、骨髓瘤）是否痊愈，而是做了移植以后能够出移植仓就算成功，世人所了解的移植成功率就是看移植出仓没有，甚至都不以出仓后转入普通病房能否成功出院为标准，部分患者就是出仓后没能走出病房但也算移植成功，而移植后的生存质量、生存时间、后期是否存活根本不在移植成功与否的评价标准中。

3、移植后长期生存的条件：

移植的过程是免疫重建、浴火重生的过程，移植以后能否出仓、能否长期生存的关键与核心，并不完全由造血干细胞移植本身的技术所决定，还与前期疾病的状态、前期治疗中身体和免疫受损的状态、前期骨髓是否缓解、机体恢复情况、危险感染的控制、后期排异情况等综合因素有关。这其中，患者体内的免疫能否重建是重中之重，而这一关能够挺过的关键，却是与前期化疗是否对患者在毁灭性打击中摧毁了自身的免疫体系有关。因为移植前通常都需要进行强烈化疗以打击、清除高危的白血病患者体内的肿瘤细胞，那些具有染色体异常、具有高危或预后预后不良基因突变的患者，更容易在前期强烈化疗中受重创而使自身的遗传不稳定、体内免疫体系的重建有隐患，而这种移植前的免疫缺陷的先天不足，构成了移植后能否达成移植后长期生存的巨大隐患，这种隐患在移植以前、移植的初期是无法判断的，因为缺乏这方面的评判认识与标准，这种免疫重建的修复障碍或将是移植失败的核心原因之一。

4、能不移植就不要做移植：

造血干细胞移植分自体移植与异体移植，自体移植相当于用自身的、尚未发病但有肿瘤基因信息的细胞置换自身的造血干细胞，我个人不推荐这种有隐患的移植模式。异体移植要复杂得多，其预后、复发、排异、生存都有巨大的不确定性，这一点在移植前医生全都是没有把握性的。从造血干细胞移植成功与失败的概率看，显然与世人的期望值是相差很大的。准备做移植的患方一定要去看看移植群里患者的生存状态，而不能只听医疗方的一面之辞，情况会清楚得多。现代医学对于造血干细胞移植的作用夸大了，也正因为夸大了才导致人们对于移植的高失败率有了先入为主的“赌”把的心态，更不清楚的是，移植后的生存状态、体能状态、家庭经济、维持治疗、突发意外都造成不能象正常人一样生活，而给移植的真实世界与真实价值蒙上了阴影。要么如同玻璃人、要么长期各种器官排异反应、要么移植不久就复发了，结局都是无法正常地生活和工作，世人、外人、患者、家属不可以不详查而作决定。

5、中医药与免疫保护作用：

化疗与西药只是一味地进攻、一味摧毁肿瘤细胞，而无法做到避免对自身的正常细胞的打击摧毁，当然就在损伤组织器官的过程中打击了自身的免疫体系与免疫功能。现代医学对于免疫的认识还非常肤浅与局限，远远不是那很有限的数十个免疫指标能够体现的。当免疫体系在化疗后受到破坏，又没有对整体免疫体系的保护与重建具有重大作用的中医药跟进，免疫体系的残缺与断臂状态就是长期恢复、长期生存、移植成功与否的障碍。如果化疗损伤太重、骨髓功能受了重创，单靠中医药的功能改善与修复往往难度很大甚至会力不从心，因为中医药能否发挥疗效的前提，必须是化疗的损伤程度在可修复、可调控的范围之内，过度的强烈化疗会影响中医药疗效。如果只盯着前期化疗的效果、移植是否出仓而提前对机体的免疫损伤进行保护，要提高造血干细胞的移植成功率与患者的长期生存很难，既便走过了联合化疗、CAR-T细胞、造血干细胞移植的路仍然还复发难治的话，就需要各方深度反思了。